刘某某,女,50岁,石家庄市康庄北区
主诉:右侧头面发麻,手麻一个月
现病史:一个月前无明显诱因出现右侧头面发麻,手麻。低头时间过长,症状会加重。在医院检查,诊断为“颈椎间盘突出”。在门诊口服中西药(不详),效果不好,遂于2010年6月13日来我门诊就诊,纳差,喜欢热饮;乏力,动则短气;无口干、口苦。梦多。大小便正常。
舌象:舌质淡红,苔白腻。
脉象:脉细无力。
专科检查:右侧霍夫曼氏症(+),颈部肌肉僵硬,局部有压痛。
颈椎核磁:颈椎曲度变直,颈5、6,颈6、7椎间盘向后轻度突出,硬膜囊轻度受压,椎管无明显狭窄。
中医诊断:顽痹(风寒湿型)
中医治则:祛风除湿,活络止痛。
西医诊断:颈椎间盘突出症
治疗:在骨代谢平衡疗法指导下,结合患者实际情况,予中药汤剂,冲服散剂治疗,同时配合特效穴位的注射。>>颈椎间盘突出的保健
二诊(6月27日):自诉穴位注射之后,当天晚上麻木感减轻。现在还是有麻木感,体力转强。食欲增加。二便正常。效不更方,予前法继续治疗。并教其颈椎保养方法。
三诊(7月11日):麻木感减轻,但没有彻底消失;纳可,眠可。舌质淡红,舌苔薄白。脉重按无力。予前方加入益气活络之品,冲服散剂,进行特效穴位注射,既观病情变化。
四诊(7月25日):患者自诉现在头面,右手麻木感基本上已经消失。舌质淡红,苔薄白,脉缓。要求再拿半个月的药物进行巩固。治疗遵上法。
五诊(8月15日):现在已经没有不适感。王主任告知可以停药观察。瞩其不要贪凉,勿劳累。